2025年度城乡居民医疗保险政策简介

一、门诊统筹待遇

2020年始，不再划拨居民医保个人账户，对城乡居民一般常见病在我县基层定点医疗机构就医的普通门诊医疗费用给予报销，引导城乡居民基层首诊、合理就医，减轻参保居民门诊医疗费用负担。

（一）支付范围。符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目和医疗服务设施目录政策范围内的医疗费用。

（二）诊疗收费。实行国家基本药物制度的一般诊疗费（门诊挂号费、诊查费、注射费和药事服务费），其中乡镇卫生院标准10元／次（其中门诊统筹基金支付8元，个人自付2元），村（社区）卫生室标准9元／次（其中门诊统筹基金支付8元，个人自付1元）

（三）医疗待遇。在本县乡镇卫生院、村（社区）卫生室门诊的政策范围内医疗费用按65%比例报销。在县人民医院、县中医院门诊就医时，可享受“轻度两病”（轻度高血压、轻度糖尿病）门诊医药费报销政策，报销比例为政策范围内费用的50%，一个年度内最高报销额度分别为轻度高血压400元、轻度糖尿病500元；在县中医院中医门诊就医还可按40%比例报销政策范围内的中医药治疗费用（不含中成药）。

（四）就医管理。参保居民门诊就医时凭本人身份证、医保电子凭证（社保卡）即时报销。

二、住院医疗待遇

（一）报销及起付标准：基本医疗保险年度累计最高报销10万元；超过最高限额，进入大病保险按60%比例报销，大病保险年度累计最高报销25万元，合计年度最高报销35万元。

（二）大病保险政策

大病保险起付线根据九江市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%确定，报销比例不区别医疗机构级别，统一为政策范围内 60%，年度累计最高支付限额 25 万元，对特困、低保、返贫致贫人口实行倾斜政策。

三、生育医疗待遇

（一）住院分娩报销。参保产妇在省内住院分娩医保政策范围内费用报销不设起付线，二级及以下医院报销100%、三级医院报销90%；省外异地直补按普通住院政策执行，回参保地零星报销的办理了转诊备案的先行自付10%、未办理转诊备案的先行自付20%后执行上述报销政策。

（二）辅助生育门诊报销。包括取卵术、胚胎培养、胚胎移植、未成熟卵体外成熟培养、胚胎辅助孵化、人工授精、精子优选处理、取精术、单精子注射9大类。在定点医院辅助生育门诊的费用报销不设起付线，扣除乙类自付后，报销比例按医院等级参照住院报销比例降10%报销，一人一生可享受两次报销。

四、门诊特殊慢性病

（一）病种范围

1、一类病种（9种）：恶性肿瘤门诊治疗（含白血病）、系统性红斑狼疮、地中海贫血（含输血）、再生障碍性贫血、血友病、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植抗排异治疗、耐多药肺结核。

2、二类病种（35种）：重性精神病、儿童生长激素缺乏症、高血压伴有并发症、冠心病、慢性心力衰竭、心肌病、糖尿病伴有并发症、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、癫痫、脑卒中、重症肌无力、慢性肝炎、肝硬化、慢性肾脏病、结核、精神病、心房颤动、儿童孤独症、克罗恩病、强直性脊柱炎、重度骨质疏松症、阿尔茨海默病、类风湿性关节炎、青光眼、骨关节炎、儿童脑瘫、系统性硬皮病、慢性骨髓炎、艾滋病、变应性亚败血症（成人still病）、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、皮质醇增多症、血吸虫病。   

（二）医疗待遇

（三）申办流程

1、县内确诊患者。申报资料齐备的县级医院住院患者，可以在出院前按要求在医院完成申报，符合即时发证的病种直接到医院一站式综合服务窗口领证。不能即时发证的病种将申报资料留置窗口，次月10日后到原医院受理窗口或回所在乡镇卫生院领证，或原受理窗口领回未审核通过的申请材料。

2、县外确诊患者。申请人可向本乡镇卫生院、县人民医院、县中医院、县妇幼保健院窗口提供申请资料，县医保局在每月底组织医疗专家审核，申请人次月10日后到原受理窗口领证，或领回未审核通过的申请材料。其中，一类病种向县人民医院、县中医院、县妇幼保健院申办，由所在医院直接发证。二类病种中的结核病直接向县人民医院申办、精神病直接向县妇幼保健院申办。

3.网上自主申报。关注九江医疗保障微信公众号--微服务--医保电子凭证授权登录--慢病待遇认定申请，上传参保人身份证（代办人身份证）、门诊慢特病病种待遇认定申请表、病例资料进行线上申报。

 门诊特殊慢性病申办有严格的标准和审批流程，并不是所有长期或经常需要服药或治疗的疾病就是医保范畴内的门诊特殊慢性病，也不是只要有上述44个病种诊断的就符合办理门诊特殊慢性病的标准。对于一些疾病，如高血压、糖尿病需有因该疾病引发的并发症；慢性心力衰竭、癫痫、脑卒中、重症肌无力需要有相应医疗机构出具的出院小结；慢性支气管炎、重性精神病、帕金森氏综合症等需一定的病史时间等才可以申请办理门诊特殊慢性病。

（四）就医管理

 参保人在省内定点医疗机构就医的，应携带门诊特殊慢性病证和社会保障卡（医保电子凭证），在经治医生登记处方后，直接结算医疗费用。参保人省外门诊慢性病就医需要办理异地就医备案手续，现有高血压伴有并发症、糖尿病伴有并发症、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗等5个病种可在省外定点医疗机构跨省直接结算医疗费用。不能直接报销的，携带医药费发票、费用清单、用药处方、门诊病历、检查检验报告单等材料回本县按零星报销流程申请报销。

五、双通道药品待遇

双通道药品制度是指省域范围内通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求。

参保人员因病情需要使用双通道药品时，经审核备案后，凭《江西省医疗保险双通道药品使用申请及评估表》、责任医师处方等报销，双通道药品设定医保最高支付标准，与基本医保、大病保险基金最高支付限额合并计算，待遇期为一个自然年度，如出现异地就医需紧急购药等特殊情况，允许零星补报参保人员在双通道药品备案前一次的该药品费用。 

六、医疗救助政策

（一）救助对象。包括以下四个类别人员：

一类人员：特困供养人员（含孤儿）。

二类人员：低保对象、返贫致贫人口（含参照的“六类对象”和“两类人员”）。

三类人员：纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定、边缘易致贫和突发严重困难人口）、低保边缘家庭人口。

四类人员：因病支出型困难家庭患者、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

（二）救助标准：

严格执行基本医保“三个目录”规定，按规定做好分类救助，一类人员的普通门诊费用和一至四类人员的门诊特殊慢性病、重特大疾病门诊治疗费用、住院费用中经基本医疗保险、大病保险等支付后的个人自付部分按下列标准予以救助：

（三）救助要求：

（1）未遵循“县级首诊、逐级转诊”原则，未按规备案转诊至江西省外定点医疗机构就医的医疗救助对象，所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。

（2）在省外定点医疗机构就医的医疗救助对象，不享受倾斜救助待遇。

（3）同一医疗救助对象具有多重身份的，待遇不叠加享受，按身份中的最高待遇执行。

七、异地就医政策

2023年4月1日后，江西省内实行全省无异地政策，省内定点医院就医不需备案即可直接报销，若因病需到江西省外定点医疗机构就医时，需办理异地就医备案手续。

（一）转院备案流程。现场备案：参保人员因病情需要到省外定点医院就医，先凭有效身份证件到所在村委医保服务窗口、或乡镇便民服务中心医保窗口、或县政务服务中心三楼医保窗口办理异地就医备案手续。互联网备案：可通过微信江西省医疗保障局公众号、支付宝的赣服通、国家医保服务平台APP、江西智慧医保，实行参保人员个人承诺自助办理异地就医备案（跨省异地就医符合转诊备案的选择备案类型为：跨省异地转诊就医人员或异地转诊就医人员。选临时外出就医人员会降低报销比例）。

（二）直补结算不成功补救措施。如异地就医平台因系统等原因直补结算不成功，可以凭医疗费用发票、医疗费用清单、出院记录、疾病证明等材料向所在乡镇便民服务中心医保窗口申请报销。

（三）自行外出就医后果。如果未办理转诊备案手续自行外出就医的，住院、慢性病医保转外先行自付比例由10%提高到20%，职工门诊统筹未办理异地备案发生费用不可报销，特别是农村低收入人口未按规定办理转诊转院手续自行外出就医的，不享受大病保险倾斜政策、不享受医疗救助待遇。

注：以上城乡居民医保待遇政策以2024年现行政策为准，2025年有调整以调整的为准。